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排卵障害

排卵障害による不妊症の治療

排卵障害を説明する前に排卵のメカニズムについてまずは簡単に説明します。

脳の中にホルモン中枢である視床下部という部分があります。
ここから脳下垂体を刺激するゴナドトロピン放出ホルモン(gonadotrophine-releasing hormone Gn-RH)が分泌され脳下垂体を刺激します。
すると脳下垂体はこれに反応し卵巣を刺激するホルモン(ゴナドトロピン gonadotrophine)を分泌します。
ゴナドトロピンには卵胞刺激ホルモンFSHと黄体化ホルモンLHの2種があります。
FSHは主に卵胞の発育を促します。
またLHは成熟した卵胞に作用し、排卵をおこさせ、さらに排卵後に卵巣に形成された黄体を刺激します。


このように排卵がおこるためにはFSHとLHが充分に、またバランスよく分泌されることが必要です。
逆に言うとFSH,LHが充分に分泌されないか、両ホルモンのバランスが崩れるとうまく排卵がおこりません。
これが排卵障害です。

1.中枢性排卵障害

何らかの原因のため視床下部の働きにブレーキがかかり、FSH、LHの分泌が低下すると排卵がおこりません。これを中枢性排卵障害といいます。
この原因には精神的に強いストレスを受けたり、過度な体重減少(ダイエット)や大きな環境の変化などがあげられます。症状としては通常、月経が停止したり(無月経)、排卵がたまにしかおこらないため月経の周期が長びく(稀発月経)があげられます。
治療は排卵がおこらないのが不妊原因ですから、薬や注射で排卵を起こします(排卵誘発)。
これがいわゆる排卵誘発剤です。
以下に主な排卵誘発剤をご説明します。
クロミフェン(薬品名クロミッド)

通常、中枢性排卵障害でも軽症(第1度無月経)の例に有効です。
月経(あるいは薬による出血)の第3日目から1日1~2錠を5日間服用します。
これに反応すれば服用開始14日目前後に排卵がおこり、妊娠するチャンスがきます。
このクロミッド(clomid)は副作用も少なく、安価で手軽に服用することができます。
しかし時に排卵の頃の頚管粘液分泌が少なくなってしまったり、子宮内膜が薄くなったりするなどの妊娠の成立にとっては好ましくない事もあります。
クロミフェン単独を使用しても3~6ヶ月で妊娠が成立しなければクロフェミン無効と判断し、
他の方法に切り替ることも考えます。

<Clomid>

対象:比較的軽度の中枢性排卵障害の人に適す

〇副作用
①多胎率は服用者の5%位とされ、その殆んどは双胎である。
②頚管粘液が少なくなることがある。
③子宮内膜が薄くなり、着床を妨げることがある。
 類似薬:セキソビット(Sexovid)セロフェン(Serophene)

hMG(FSH)製剤

視床下部の障害が比較的軽度な例ではclomidなどでホルモン中枢を刺激すれば排卵をおこすことが
可能です。
しかし視床下部の障害が重症でLHやFSHの分泌が著しく低い場合はclomidは無効です。
このような例では自力で下垂体から分泌される、LH、FSHのかわりに体外から注射でLH、FSHを補充し、直接卵巣を刺激する必要があります。これがhMG(ヒト更年期婦人尿由来性腺刺激ホルモン)です。
最近では遺伝子組換え法で尿由来ではないリコンビナントFSH(rFSH)も使用可能になりました。
通常、薬でおこした出血の3日目頃から1アンプル~2アンプルを連日注射し、卵胞の成熟を促します。

<hMG(rFSH)>

対象:中枢性排卵障害のうち重症例に適す。
方法:出血の3日目頃から原則毎日注射し卵胞の発育を促します。
卵胞の大きさが18mm位に達したら卵胞を破裂させる(排卵)
hCGを1回注射します。

〇副作用
①1個あるいは2個というように極く少数の排卵を起こさせることが
 比較的困難である。
②多胎率が20%前後と高いこと。
③多くの卵胞がいっせいに発育するため、卵巣が腫れたりする
 卵巣過剰刺激症候群(OHSS)になる可能性もあること。

2.特殊な排卵障害 

多のう胞性卵巣症候群(PCOS)

①PCOSとは?

多のう胞性卵巣症候群 polycystic ovarian syndrome(PCOS)は生殖年齢女性の
5~8%に発症するといわれます。
その原因は既に述べたゴナドトロピンの一つLHが過剰に分泌され、男性ホルモン(アンドロゲン)が多く分泌され、卵巣の中に多数の卵胞の存在により多のう胞性の変化をおこします。
また最近の研究ではPCOSの人には膵臓から分泌されるインスリンに対して反応が不良な(インスリン抵抗性)の患者様が多い事も指摘されています。

②PCOSの症状
 ・月経異常(無月経・稀発月経・無排卵周期症)
 ・肥満の患者様が多い(日本では標準体重の人も多い)
 ・多毛、ニキビなどの男性ホルモン作用の症状を伴う人もいる(日本人では男性症状は軽い)


③PCOSの診断
 以下 a,b,c のすべての基準をみたす場合をPCOSと診断されます。

a 月経異常(無月経・稀発月経・無排卵周期症)がある
b
多のう胞性卵巣(超音波断層検査で両側の卵巣に多数の小さな卵胞がみられ、
少なくとも一方の卵巣で2~9mmの小卵胞が10個以上ある)
c LH高値、男性ホルモンの過剰分泌

④PCOSの排卵誘発法

<減量(ダイエット、運動)>

運動や食事療法による減量だけでも自然排卵する例があります。
あるいは減量により後に述べるクロミッドに反応し排卵しやすくなる例もあります。
このように肥満を伴うPCOS女性にはまず食事療法、運動による減量が有効です。


<クロミフェン>

PCOSの排卵誘発にはクロミフェン1~2錠を服用する方法が第一選択とされています。
しかしクロミフェンを1日3錠服用しても排卵しないクロミフェン抵抗性のPCOSの
患者様も少なくありません。


<メトホルミン(血糖降下剤)>

PCOSの患者様のかなりの例がインスリン抵抗性を有しているといわれます。
インスリン抵抗性であると血中のインスリンが上昇し(高インスリン血症)、
その結果男性ホルモンが高くなり、卵胞の発育にブレーキをかけます。
逆にメトホルミンを服用し、血中のインスリン値を低下させれば排卵が期待できます。
特にクロミフェン抵抗性のPCOS患者様ではメトホルミンを併用することにより、
クロミフェンの排卵率は上昇します。
すなわちメトホルミンはPCOS患者様のクロミフェンの感受性を回復させる作用があります。


<デキサメタゾン(デカドロン)>

PCOSの多くにみられる高男性ホルモン(高アトドロゲ血症)が排卵障害をさらに
増悪させます。
デキサメタゾンにより副腎由来のアンドロゲン産生を抑制し排卵を誘発します。
あるいはクロミフェンを併用することによりクロミフェン抵抗性のPCOSに排卵が
期待できます。


<アロマターゼ阻害剤(レトロゾール フェマーラ®)>

フェマーラは本来は乳ガン患者様の術後の補助治療薬です。
本剤は血中の卵胞ホルモン分泌を一時的に抑制することで結果的に排卵を誘発する
作用があります。
欧米では排卵誘発剤としてもよく使用されます。
フェマーラにはクロフェミンのような頚管粘液分泌を妨げたり、子宮内膜を薄くする
副作用はないことがクロフェミンに比べ有利な点です。
またクロフェミン抵抗性のPCOS患者様の33~66%でフェマーラで排卵がおこると
報告されています。

しかしフェマーラは乳ガンの術後補助治療薬のため我が国では排卵誘発剤としては
保険適用ができません(自費)。

<ゴナドトロピン療法(低用量FSH漸増療法)>

ゴナドトロピンのうちFSHを含有したFSH製剤で直接卵胞の発育を促す方法です。
ところがFSHには多数の卵胞の発育を促す作用があります。
そこで多胎を予防するため極力単一あるいは3個以内の卵胞の発育にとどめる必要が
あります。
そのため極く少量のFSHを時間をかけて注射し、徐々にその量を増加し(漸増)
3個以内の排卵を目ざす方法です。
妊娠率も高いため本法は推奨される方法ですが、注射する期間が2週間くらいと
長いのが難点です。


<腹腔鏡下卵巣多孔術(laparoscopic ovarian drilling(LOD))>

卵巣に小さな切開を入れる(楔状切除)と排卵がおこることは昔から知られていました。
腹腔鏡を使い、内視鏡下で卵巣表面に小さな孔をあけてあげるのがLODです。
LODにより男性ホルモンとLH値が低下し、自然排卵するようになるか、
クロミフェンに反応するようになります。
排卵率が高いばかりでなく妊娠率も50%と高くなります。


基本情報

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